QUESTIONNAIRE POUR DEVIS ASSURANCE MOTO

 

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal : Ville :
N° téléphone :
N° fax :
Profession exacte :
Date de naissance :
Date d'obtention permis AUTO :
Date d'obtention permis MOTO:
Si vous avez déjà été assuré,
veuillez préciser la date de la première assurance sans interruption :
CRM Coefficient de réduction majoration (Bonus ou Malus) AUTO :
CRM Coefficient de réduction majoration (Bonus ou Malus) MOTO :
Situation de famille:
Marié
Célibataire
Concubinage
Veuf
Usage de votre véhicule: Privé Trajet travail Autres
Marque :
Cylindrée :  
Immatriculation :
Valeur à neuf :
Types mines :
Appellation commerciale :
Date de 1ére mise en circulation :
Date d'achat :
Combien avez vous eu au cours des 5 dernières années de:

Sinistres MATÉRIELS RESPONSABLES :

Sinistres MATÉRIELS NON RESPONSABLES :

Sinistres CORPORELS RESPONSABLES :

Sinistres CORPORELS NON RESPONSABLES :

Avez vous été résilié par un assureur: si OUI Motif
  Date

Le

 

           

Signature de l'assuré :